工傷申請書 篇1
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被申請人：葛家新北宿煤礦法人代表礦長電話：5946×××,唐向忠掘進一區隊長電話5946×××,.
請求：受傷治療期間應該按工傷支付工資，不應該按病假支付工資。
我在此期間共住院16天花費8萬多元，沒法我孩子找到隊里。6,7,8三個月，隊里按公出計算工資，算是醫療費補助，其余按病假發放工資。
直至現在鋼板還沒有取出。現在在由于我的醫療本是喬玉存，檔案是沈懷鳳，北宿煤礦醫院為了規范病假制度，我連病假也開不出來了。為此我又找到掘進一區隊，唐向忠說：“你身份證姓名與檔案姓名不一致 沒有辦法報工傷，這是兗礦集團規定的，我已經對你是最好的照顧了，你想報工傷要先把隊里給你開的工資扣回來”現在我該怎么辦？
無奈我只好求助于您，請求礦領導按工傷保險條例執行為盼。
此致
敬禮
申請人：北宿煤礦掘進一區喬××
工傷申請書
工傷申請書 篇2
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工傷保險理賠申請書
需要到當地勞動行政部門申請工傷認定，填寫《申請書》，由正式的格式文本，不需要本人寫申請書的。同時，提供指定醫院醫生的論斷書，傷殘等級，與單位發生勞動關系證明材料，比如《勞動合作》，工牌等。對于手寫申請書，比如:
工傷申請書某某人跟某某單位有勞動關系，在某年某月工作期間，發生了什么事件，造成了傷殘，本人某某現申請工傷誤工費、傷殘補助、就業補助、醫療補助等工傷賠償，請接洽，謝謝。
申請人：某某
時間：___年3月9日
工傷申請書 篇3
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工傷賠償范文
工傷賠償結案范本
sm(工傷)結字第號
結案報告單位: 行政部
傷(亡)職員工姓名:
工傷經辦人:
預計工傷結案時間: 年 月日 止
傷(亡)職員工基本信息:,,年 月 日出生。戶籍地址:本公司,就職于 事業部,現任職務:,工號:
工傷事故傷害經過:
導致。
工傷醫療經過:該職工受傷后,公司工傷處理員及時送往 醫院治療。醫療診 至 年 月 日康復出院。
求糾正。根據《工傷保險條例》第十四條第(一)款有關規定,經汕頭
市朝南區勞動和社會保障分局作出:該職工此次受到的傷害為工傷,按
規定享受工傷待遇的認定的決定。
勞動能力鑒定結果:該員工于 年月 日應經汕頭市朝南區勞動和社會保障分局 要求至 醫院進行勞動能力鑒定。汕頭市朝南勞動能力鑒定委
員會根據醫療診斷結論和專家組的鑒定意見,對照《勞動能力鑒定 職工
工傷與職業病致殘等級》(gb∕t16180-2006)綜合鑒定。鑒定結論為:
該職員工勞動功能障礙(傷殘)級,生活自理障礙達不到等級,醫療
終結日期為 年月 日。該員工表示無異議。
勞動功能障礙(傷殘)玖級補償標準:
(一)從工傷保險基金中,按傷殘等級補償支付:
工資基數為:()
①一次性傷殘補助金,標準為 個月的本人(工傷
前)年平均工資。(元× 月=元。
范文top100②一次性工傷醫療補助金,標準為個月的本人
工傷申請書 篇4
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申請人：，男，年月日出生，漢族，籍貫，住市街，是公司職工。
被告：公司，地址：
法定代表人：任職務
聯系電話：
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是公司職工，年月被招入公司，擔任工作，在年月日上班時間，因為公司發生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在市醫院住院治療，現已治療個月，花費醫藥費元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
縣(市)勞動保險部門
申請人(簽字)：
工傷申請書 篇5
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申請人：某集團天津房地產開發公司
住所：天津經濟技術開發區某某路某某號
法定代表人：×××，總經理
聯系電話：_____
被申請人：天津經濟技術開發區勞動人事局
復議請求：
撤銷天津經濟技術開發區勞動人事局做出認定某某右眼受傷為工傷的具體行政行為。
事實與理由：
_____×××××的《天津經濟技術開發區工傷確認通知書》，該通知書認定了某某右眼負傷為工傷，并載明某某所在單位為某集團天津房地產開發公司。申請人認為，被申請人做出上述具體行政行為缺乏事實依據和法律依據，且認定事實和適用法律都存在多處嚴重錯誤，故依法申請撤銷其具體行政行為。事實與理由如下：
一、被申請人認定某某右眼受傷為工傷無事實依據。某某右眼受傷一事，被申請人并沒有經過認真的調查研究，在沒有查明事實真相的情況下就認定了某某為工傷，是不符合實際情況的。某某右眼受傷一事，某某本人曾經在_____年9月份與天津開發區泰達醫院進行過訴訟，但經過法院審理，并沒有辦法認定某某右眼受傷系在該醫院受傷，此事實說明了某某受傷一事很難被認定為是在履行單位安排的任務時受傷的情況，對其受傷認定為工傷缺乏事實依據。
二、被申請人認定某某的工作單位為某集團天津房地產開發公司屬。
認定事實錯誤。某某的工作單位為天津開發區某某賓館，而非申請人，被申請人的認定存在錯誤。
三、被申請人的行政行為適用法律法規錯誤。
_____年11月26日做出的編號為××××的《工傷確認通知書》中，援引了《天津經濟技術開發區工傷保險辦法》（以下簡稱《辦法》）的相關規定，認定某某受傷屬于工傷。但是，該《辦法》為_____年十二月十九日經天津經濟技術開發區管理委員會第24次主任會議審議通過，自_____年四月一日起實施，也就是說，在被申請人做出該工傷認定時，該辦法根本還沒有出臺，更沒有開始實施。因此，被申請人做出的工傷認定屬于適用法律法規錯誤。
工傷申請書 篇6
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申請人：某集團天津房地產開發公司
住所：天津經濟技術開發區某某路某某號
法定代表人：，總經理
聯系電話：_____
被申請人：天津經濟技術開發區勞動人事局
復議請求：
撤銷天津經濟技術開發區勞動人事局做出認定某某右眼受傷為工傷的具體行政行為。
事實與理由：
_____的《天津經濟技術開發區工傷確認通知書》，該通知書認定了某某右眼負傷為工傷，并載明某某所在單位為某集團天津房地產開發公司。申請人認為，被申請人做出上述具體行政行為缺乏事實依據和法律依據，且認定事實和適用法律都存在多處嚴重錯誤，故依法申請撤銷其具體行政行為。事實與理由如下：
一、被申請人認定某某右眼受傷為工傷無事實依據。某某右眼受傷一事，被申請人并沒有經過認真的調查研究，在沒有查明事實真相的情況下就認定了某某為工傷，是不符合實際情況的。某某右眼受傷一事，某某本人曾經在_____年9月份與天津開發區泰達醫院進行過訴訟，但經過法院審理，并沒有辦法認定某某右眼受傷系在該醫院受傷，此事實說明了某某受傷一事很難被認定為是在履行單位安排的任務時受傷的情況，對其受傷認定為工傷缺乏事實依據。
二、被申請人認定某某的工作單位為某集團天津房地產開發公司屬。
認定事實錯誤。某某的工作單位為天津開發區某某賓館，而非申請人，被申請人的認定存在錯誤。
三、被申請人的行政行為適用法律法規錯誤。
_____年11月26日做出的編號為的《工傷確認通知書》中，援引了《天津經濟技術開發區工傷保險辦法》(以下簡稱《辦法》)的相關規定，認定某某受傷屬于工傷。但是，該《辦法》為_____年十二月十九日經天津經濟技術開發區管理委員會第24次主任會議審議通過，自_____年四月一日起實施，也就是說，在被申請人做出該工傷認定時，該辦法根本還沒有出臺，更沒有開始實施。因此，被申請人做出的工傷認定屬于適用法律法規錯誤。
工傷復議申請書范文
工傷申請書 篇7
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當遇到勞動糾紛的時候，我們需要使用法律手段來捍衛自身的權利，就向相關部門遞交勞動仲裁書，下面就隨小編一起來看看，怎樣書寫勞動仲裁申請書吧!
[工傷勞動仲裁申請書范本]
申訴人:__，男，漢族，198_年_月_日出生，
身份證號:
住住址:
通訊方式:
代理人;__，__律師事務所律師
電話:
被訴人:四川建設勞務有限公司(勞務派遣單位)
法定代表人:__職務:總經理
住所地:
通訊方式:
被訴人:四川__建設工程有限公司(用工單位)
法定代表人:__職務:總經理
住所地:
電話:
申請事項:
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的后續治療費7000元(司法鑒定書確認)
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人于2008年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的賠償。勞動仲裁申請書范文。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者，不足六個月的按半個月工資予以補充)。
6、請求裁決被訴人支付申訴人2024年2月致2024年11月的加班工資24000元
事實與理由:
2008 年2月__應聘到四川__建設勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為2000元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同，入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。2024年3月__被四川__建設勞務有限公司勞務派遣到四川__建設工程有限公司的項目工地上工作，2024年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫院被確診為左足跟骨粉碎性骨折，http://tong_iehui.net/by/52790.html后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，2024年6月8日被成都市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字[2024]2457號)評定為工傷傷殘9級。2024年5月3日經四川西南司法鑒定中心鑒定確認被鑒定人__后續醫療費用還需人民幣7000元。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任:
1、依據工傷保險條例第十七條、第三十五條和四川省人民政府關于貫徹工傷保險條例的實施意見的規定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含: 一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金16個月)。
2、依據中華人民共和國勞動合同法 第八十二條的規定和中華人民共和國勞動合同法實施條例第七條的規定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資，申訴人依法應當獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。
3、依據中華人民共和國勞動合同法第三十八條、第四十六條和第四十七條的規定，用人單位應當向勞動者支付經濟補償金，即:每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計5000元。勞動仲裁申請書范文。
為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。
此致
成都市勞動仲裁委員會
申訴人:
年月日
附:1、勞動爭議仲裁申請書副本2份;2、證據清單
工傷申請書 篇8
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申請人：
法定代表人：
住所：
被申請人：__人力資源和社會保障局
地址：
負責人： 局長
復議請求：申請撤銷__（2024）__號《工傷認定書》
事實與理由：
根據我國《__省工傷保險條例》第14條明確規定：提出工傷認定申請應當提交下列材料：
（一）工傷認定申請表；
（二）用人單位與勞動者存在勞動關系（包括事實勞動關系）的證明材料；
（三）醫療診斷證明或者職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）。
根據上述法律的第二款規定，提出工傷認定申請應當提交用人單位與勞動者存在勞動關系（包括事實勞動關系）的證明材料。然而當事人是無法提交該證明材料的，被申請人也應當知道該勞動關系是否存在的爭議已由__市__人民法院進行審理當中，因此，被申請人在法院尚未作出生效判決之時所作出《工傷認定書》的行政行為，是屬于認定事實不清，程序不當，處理顯失公平。
綜上所述，基于以上事實和理由，申請人希望__市__區人民政府能夠重視以上問題，撤銷__（201_）__號工傷認定，從而避免我公司遭受不必要的損失。
此致
__市__區人民政府
申請人：
工傷申請書 篇9
閱讀小貼士：篇9共計628個字，預計默讀時長2分鐘，朗讀需要4分鐘，中速朗讀5分鐘，在嚴肅場合朗讀需要6分鐘，本模板有255位用戶喜歡。
申請人：尹__，男、漢族、干部，__年_月_日出生，在__縣__局__稅務所工作，現住__縣__局家屬樓_棟東單元401室。
請求事項：
1、懇請給予受害人尹__在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹__醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。
事實和理由：
在__年9月28日下午3時30分左右，__所長駕駛晉 hw6699轎車帶領尹__、徐__去__鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被__駕駛的拉煤大車發生車禍，造成__死亡;尹__、徐__受重傷。事故發生后，經__縣公安局交警大隊認定，韓__負事故的全部責任。申請人尹__受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住__省人民醫院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于__年12月8日作出(__)第0012號wz忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹__在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹__醫藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
此致
申請人：__
20__年_月_日
工傷申請書 篇10
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個人工傷鑒定申請書
在申請進行工傷傷殘鑒定的時候，工傷職工個人可以提出申請，工傷職工所在的單位也是可以提出申請的。此時，需要以書面形式向勞動能力鑒定委員會提出申請才可以。那么，個人工傷傷殘鑒定申請書該怎么寫呢？現在為你做介紹。
工傷傷殘鑒定申請書范文
__ 勞動能力鑒定委員會：
本人是 ___(用工單位)的員工，身份證號碼： ____。于_ 年 _ 月_日因工負傷。經治療并醫療終結后，現申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
申請人(簽名)：___
_ 年 _ 月 _ 日
單位意見：___
單位蓋章：
工傷申請書 篇11
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市社會保險基金結算中心：
__市__建筑工程公司是一家隸屬于鄂州市住建委的二級建筑施工企業，目前公司的安全生產許可證于5月23日到期，需辦理延期手續，延期材料中有一項要求達到150人工傷保險的指標性條件，如沒有按期送達安全生產許可證的延期報審資料，我公司所屬的全部工程項目將面臨停工停產的局面，特別是20z_z年市屬的重點工程，這樣勢必會給各級領導造成不必要的麻煩和社會的不安定，為了保證企業能正常經營運轉，確保市屬項目正常交付使用和廣大務工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險。
請予批準為感！
__市__建筑工程公司
年月日
工傷申請書 篇12
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職工工傷認定申請書
申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被申請單位：××公司，地址：×××××××
法定代表人：×××任××職務
聯系電話：××××××
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院住院治療，現已治療×個月，花費醫藥費××元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××市勞動保險部門
申請人（簽字）：××
工傷申請書 篇13
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申請人:____
被申請人:___.
法定代表人:___
委托代理人:___
請求事項:依法認定申請人__的受傷為工傷.
事實及理由:___縣土地征用整理儲備中心于二oo八年二月二十八日將__村土地整理工程發包給___建筑有限公司,在整理過程中,__建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申請人__到其工地上做工.二oo八年五月二十八日申請人__在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導致__從跳板上翻落下來,造成申請人__受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷.
此致
___縣勞動和社會保障局
申請人:__
工傷申請書 篇14
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個人工傷申請書格式一
申請人：×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被告：××公司，地址：×××××××
聯系電話：××××××
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院住院治療，現已治療×個月，花費醫藥費××元。
根據《工傷保險條例》的`規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
××縣(市)勞動保險部門
申請人(簽字)：××
個人工傷申請書格式
工傷申請書 篇15
閱讀小貼士：篇15共計797個字，預計默讀時長2分鐘，朗讀需要4分鐘，中速朗讀6分鐘，在嚴肅場合朗讀需要8分鐘，本模板有217位用戶喜歡。
申 請 人：某集團石家莊房地產開發公司
住所：石家莊經濟技術開發區某某路某某號
法定代表人：×××，總經理
聯系電話：×××××
被申請人： 石家莊經濟技術開發區勞動人事局
復議請求：
撤銷石家莊經濟技術開發區勞動人事局做出認定某某右眼受傷為工傷的具體行政行為。
事實與理由：
被申請人于20__年11月26日做出了編號為×××××的《石家莊經濟技術開發區工傷確認通知書》，該通知書認定了某某右眼負傷為工傷，并載明某某所在單位為某集團石家莊房地產開發公司。申請人認為，被申請人做出上述具體行政行為缺乏事實依據和法律依據，且認定事實和適用法律都存在多處嚴重錯誤，故依法申請撤銷其具體行政行為。事實與理由如下：
一、 被申請人認定某某右眼受傷為工傷無事實依據。某某右眼受傷一
事，被申請人并沒有經過認真的調查研究，在沒有查明事實真相的.情況下就認定了某某為工傷，是不符合實際情況的。某某右眼受傷一事，某某本人曾經在20__年9月份與石家莊開發區泰達醫院進行過訴訟，但經過法院審理，并沒有辦法認定某某右眼受傷系在該醫院受傷。
此事實說明了某某受傷一事很難被認定為是在履行單位安排的任務時受傷的情況，對其受傷認定為工傷缺乏事實依據。
二、 被申請人認定某某的工作單位為某集團石家莊房地產開發公司屬
認定事實錯誤。某某的工作單位為石家莊開發區某某賓館，而非申請人，被申請人的認定存在錯誤。
三、 被申請人的行政行為適用法律法規錯誤。在被申請人于20__年11月26日做出的編號為××××的《工傷確認通知書》中，援引了《石家莊經濟技術開發區工傷保險辦法》(以下簡稱《辦法》)的相關規定，認定某某受傷屬于工傷。但是，該《辦法》為二○○一年十二月十九日經石家莊經濟技術開發區管理委員會第24次主任會議審議通過，自二○○二年四月一日起實施，也就是說，在被申請人做出該工傷認定時，該辦法根本還沒有出臺，更沒有開始實施。
因此，被申請人做出的工傷認定屬于適用法律法規錯誤。
有關工傷認定的行政復議申請書
工傷申請書 篇16
閱讀小貼士：篇16共計260個字，預計默讀時長1分鐘，朗讀需要2分鐘，中速朗讀2分鐘，在嚴肅場合朗讀需要3分鐘，本模板有163位用戶喜歡。
申請書工傷保險
市社會保險基金結算中心：
鄂州市__建筑工程公司是一家隸屬于鄂州市住建委的二級建筑施工企業，目前公司的安全生產許可證于5月23日到期，需辦理延期手續，延期材料中有一項要求達到150人工傷保險的指標性條件，如沒有按期送達安全生產許可證的'延期報審資料，我公司所屬的全部工程項目將面臨停工停產的局面，特別是2024年市屬的重點工程，這樣勢必會給各級領導造成不必要的麻煩和社會的不安定，為了保證企業能正常經營運轉，確保市屬項目正常交付使用和廣大務工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險。
請予批準為感!
鄂州市__建筑工程公司
___-___
工傷申請書 篇17
閱讀小貼士：篇17共計658個字，預計默讀時長2分鐘，朗讀需要4分鐘，中速朗讀5分鐘，在嚴肅場合朗讀需要6分鐘，本模板有214位用戶喜歡。
工傷賠償
申請人:尹卯文,男、漢族、干部,1963年1月27日出生,在五寨縣地稅局三岔稅務所工作,現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請求事項:
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。
事實和理由:
在2024年9月28日下午3時30分左右,劉文兵所長駕駛晉 hw6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶,途中由于長時間堵車,當走到殷家灣大橋大約5時30分左右,不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍,造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發生后,經五寨縣公安局交警大隊認定,韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為:
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害,導致本人身體和心里受到嚴重摧殘,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶,精神不振,記憶力急劇下降,心煩意亂,時常還有失控現象,后又經多方醫院檢查,醫生囑托還需繼續休養治療,直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于2024年12月8日作出(2024)第0012號wz忻人社工認字《工傷認定決定書》,申請人受傷系工傷。
綜上所述,懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。思想匯報專題賠償尹卯文醫藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元,共合計66136.51元。
此致
申請人:尹卯文
2024年12月25日
工傷申請書 篇18
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工傷保險單位申請書
_______：
你(單位)于____年____月____日提交_______的工傷認定申請收悉。經審查，符合工傷認定受理的條件，現予受理。(蓋章)
年 月 日
注：本決定書一式三份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。
工傷認定申請不予受理決定書
_______：
你(單位)于____年____月____日提交______的工傷認定申請收悉。經審查：________不符合《工傷保險條例》第____條_____________規定的受理條件，現決定不予受理。
如對本決定不服，可在接到決定書之日起60日內向
申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。 (蓋章)
年 月 日
注：本決定書一式三份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。
認定工傷決定書
申請人：
職工姓名： 性別： 年齡：
身份證號碼：
用人單位：
職業/工種/工作崗位：
事故時間： 年 月 日
事故地點：
診斷時間： 年 月 日
受傷害部位/職業病名稱：
受傷害經過、醫療救治的.基本情況和診斷結論：_____年_____月_____日受理________的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實情況如下：
同志受到的事故傷害(或患職業病)，符合《工傷保險條例》第____條第____款第____項之規定，屬于工傷認定范圍，現予以認定(或視同)為工傷。
如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內向________申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。(工傷認定專用章)
年 月 日
注：本通知一式四份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會保險經辦機構各留存一份。
不予認定工傷決定書
申請人：
職工姓名： 性別： 年齡：
身份證號碼：
用人單位：
職業/工種/工作崗位：___年____月____日受理_______的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實情況如下：
_______同志受到的傷害，不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條認定工傷或者視同工傷的情形;或者根據《工傷保險條例》第十六條第____項之規定，屬于不得認定或者視同工傷的情形。現決定不予認定或者視同工傷。
如對本工傷認定結論不服的，可自接到本決定書之日起60日內向____申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。(工傷認定專用章)
年 月 日
工傷申請書 篇19
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申請人：×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被告：××公司，地址：×××××××
法定代表人：×××任××職務
聯系電話：××××××
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院住院治療，現已治療×個月，花費醫藥費××元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣（市）勞動保險部門
申請人（簽字）：××
工傷申請書 篇20
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工傷傷殘鑒定申請書
申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：421081196905295638。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：421081196905295634。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務：，地址：電話：
請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在2024年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由2024年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，2024年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關證據材料1、工地施工員張某的'，嚴某在確實正升公司工地務工，已經形成事實上勞動關系。2、交通事故認定書一份
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯系電話。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
貴港市港北區人民法院
申請人：
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。 聯系電話×××××。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：××× 職務：
請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
附：相關證據材料
申請人(簽字)：××
××××年××月×× 日
傷殘鑒定申請書
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯系電話。
請求事項： 請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
貴港市港北區人民法院
